I Norge har alle kvinner mellom 25 og 69 år siden midt på nittitallet mottatt brev med invitasjon og oppfordring om å gå til fastlege hvert tredje år for å ta livmorhalsprøve (fra 2023 hvert femte år, etter innføring av HPV-testing). Livmorhalsprøven tas med børste av fastlegen fra livmorhalsen gjennom spekulum. Kreftutvikling kan stoppes effektivt med behandling i tidlig stadium ved konisering. I Norge behandles 7 200 kvinner årlig for alvorlige celleforandringer (konisering), over 300 kvinner diagnostiseres med livmorhalskreft og rundt 80 kvinner dør av livmorhalskreft i Norge årlig (Kreftregisteret, 2023; Livmorhalsprogrammet, 2024).
Et sentralt kunnskapsgrunnlag livmorhalsprogrammet bygger på, er at livmorhalskreft kan utvikles ved langvarig infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (HPV), en av de mest vanlige seksuelt overførbare sykdommene. Livmorhalsprøven kan altså avdekke infeksjon eller alvorlige celleforandringer som kan føre til livmorhalskreft, og denne bioteknologien er også hovedgrunnen til etableringen av Livmorhalsprogrammet.
Et interessant og viktig spørsmål er hvorfor en tredjedel av kvinner i Norge trosser helsemyndighetenes sterke anbefaling om å gå til fastlegen for å ta livmorhalsprøve, altså livmorhalsscreening. I kapittelet Kjønn, makt og motmakt i boken Kjønn, helse og marginalisering (2025) har jeg sammen med min sosiologkollega Gunvor Aasbø utforsket dette spørsmålet. Målet med studien er å løfte fram og diskutere mer eksplisitt kunnskap som ofte er i randsonen når helsepolitiske tiltak utformes og evalueres, nemlig kvinners egne resonnementer knyttet til et slikt valg.
Tekster om motstand
En maktkritisk tilnærming til helsepolitikk gjenfinnes hos den franske filosofen Michel Foucault, som i sine arbeider om makt og styring har utforsket hvordan staten gjennom visse styringsteknikker induserer en følelse av selvstyre i individuelle borgeres kroppslige praksiser – praksiser som blir sett på som sunne eller produktive for befolkningen som helhet (Foucault, 2020). Folkehelsepolitikk og -råd, samt velferdsstatens regulering av helse gjennom nasjonale screeningprogrammer, kan dermed ses på som eksempler på slike «styringsteknikker» eller statens utøvelse av «biomakt». Kvinnekropper (de sosiale og individuelle kroppene) framstår i dette lyset som inskripsjoner av kroppspolitikk og politisk ledede verdikamper.
Med andre ord; selv om både helsemyndighetene, Livmorhalsprogrammet og kvinnene selv på et mer overordnet nivå trolig deler målet om å redusere kreft, er det en tankevekkende forskjell mellom myndighetenes anbefaling og kvinners etterlevelse.
Kjønnsulydighet
Når det er sagt argumenterer vi i studien på at det finnes måter å unngå eller gjøre motstand mot slike styringsteknikker, et poeng som kobles til en bestemt forståelse av kjønn og kjønnsulydighet. Kjønn forstått som noe vi gjør, framfor noe vi er, har som kjent utgjort en milepæl i nyere kjønnsteori (Butler, 1990). I kjølvannet av dette begrepet har imidlertid Butler lansert begrepet undoing gender (Butler, 2004) eller kjønnsulydighet, som det har blitt oversatt med (Butler, 2000). Dette er et nøkkelbegrep som ifølge den norske Butler-fortolkeren Stine H.B. Svendsen illustrerer noe typisk for Butler, nemlig hennes «vilje til å tenke på store etiske og politiske spørsmål utfra marginale posisjoner eller erfaringer, med allmenne implikasjoner» (Butler, 2020, s. 8). I en helsekontekst kan denne formen for ulydighet handle om adferd som går på tvers av såkalte «gode intensjoner for kvinners helse», slik myndighetenes anbefalinger om livmorhalskreftscreening kan tolkes som. Kort sagt; å ikke utøve kvinnelighet på kulturelt akseptable og begripelige måter. Foucaults biomaktperspektiv kombinert med Butlers forståelse av kjønn som noe kulturelt skapt og samtidig som noen individer kan imøtegå eller endre, har utgjort vår teoretiske linse for å mer av hva kvinners egne begrunnelser for ikke å etterleve helsemyndighetenes anbefaling om livmorhalskreftscreening handler om.
Livmorhalskreft – arv, livsstil eller ren tilfeldighet?
Da deltakerne drøftet hva de tenkte på som risikofaktorer for å få livmorhalskreft tok diskusjonene flere retninger. Ett gjennomgående trekk ved mange av gruppesamtalene var hvor raskt betydningen av arvelighet kom opp. I denne sekvensen (se dukker arv opp på følgende måte:
– Hva tror dere er den største risikoen for å utvikle livmorhalskreft?
– Jeg tror det er arvelighet, men det er kanskje bare noe jeg tror.
– Ja, det tror jeg også.
– Jeg vet ikke om det har vært mye forskning på det.
– Jeg tenker også på genetikk og arvelighet, men det kan være sannsynlig.
Arvelige faktorer ble altså i sterk grad forstått som en svært viktig årsak til livmorhalskreft. En slik tolkning er i samsvar med tidligere studier, som blant annet har vist at arvelighet er høyt oppe i folks forklaringshierarki når de blir spurt om årsaker til kreft (Armstrong & Murphy, 2008; Aasbø et al., 2023).
Livsstil samt det å ha flere eller mange seksualpartnere, såkalt promiskuitet, ble også framhevet somsentrale risikofaktorer for livmorhalskreft, noe utdraget nedenfor demonstrerer:
– Den største risikoen er sannsynligvis røyking og drikking! [Latter]
– Ja, kanskje livsstil. Det kan påvirke det. – Livsstil, røyking, drikking og vill, uhemmet, ubeskyttet sex! [Ny latter]
Spissformulert reflekterer dette resonnementet en dominerende forestilling om at forebygging av sykdom primært handler om å disiplinere og begrense livsutfoldelse. med andre ord rasjonell helseatferd og kontrollert livsstil, noe som også kjennetegner store deler av helsepolitiske begrunnelser og tiltak. Interessant nok introduseres drikking og røyking i denne sammenhengen også med mye humor, et trekk som etter vårt syn indikerer en felles kulturell ambivalens overfor overholdelse av anbefalinger for sunn livsstil. Dette finner vi støtte for hos Davison et al. (1991), som hevder at ideen om hvem som rammes av alvorlig sykdom ofte ledsages av latter; det vil si at bruk av humor kan uskadeliggjøre forestilte farer og introdusere det «utenkelige» i hverdagsdiskursen.
Et annet relevant spørsmål i denne sammenheng, er i hvilken grad og på hvilke måter livmorhalskreft også er belagt med en bestemt form for former for stigma som andre kreftformer unnslipper, og hva det i så fall kan gjøre med myndighetenes kommunikasjon til kvinner om betydningen av screening. Flere forskere har for eksempel vist at livmorhalskreft ofte relateres til seksuelle atferdsmønstre, selvbebreidelse og skam (Bjørvik, 2024; Else-Quest & Jackson, 2014; Shepherd & Gerend, 2014). Kombinasjonen av stigma, skam og offentlig taushet kan med andre ord betraktes som en kulturell og sosial realitet som filtrerer livmorhalsscreening fra å være «opplagt riktig å gjøre» sett fra et rent biomedisinsk ståsted til å erfares som et langt mer komplisert spørsmål sett fra kvinners ståsted.
Medisinsk praksis: Den gynekologiske undersøkelsen hos fastlegen
Det andre hovedfunnet i studien er knyttet til kvinnenes refleksjoner rundt det å ta en gynekologisk undersøkelse hos fastlegen. To ulike dimensjoner var særlig framtredende. Den ene handlet om sosial nærhet til legen, den andre om usikkerhet om hvordan legen gjennomførte undersøkelsen og om hvor ubehagelig undersøkelsen kunne være. Når det gjaldt sosial nærhet, kunne det handle om at man kjente legen fra andre arenaer i lokalsamfunnet eller at det blir kluss i relasjonen hvis underlivsundersøkelse inngår som del av en bredere kontaktflate med legen:
Jeg snakker med han om andre ting. Ikke det at vi har noe nært forhold, men det er det at jeg skal tilbake igjen til han, så da ville det kanskje føle litt sånn. Han har på en måte sett underlivet mitt og det er jo litt rart.
I enkelte fokusgruppeintervjuer kom det også fram at det pinlige ved undersøkelsen handlet om at man ikke «kan noe for hvordan man ser ut – man er født sånn».
Det andre aspektet var som nevnt den uttalte usikkerheten rundt hva undersøkelsen «egentlig er» og hva man kan forvente, noe uttrykk underveis i intervjuene som «holde på der nede» eller «rote der nede» kan henge sammen med. Beretninger om dårlige og/eller pinlige erfaringer knyttet til GU var det samlet sett mange av, og utgjorde en dominerende begrunnelse for hvorfor unngå screening. Forskjellen på hvordan legen versus en gynekolog går fram ble utdypet slik:
Jeg syns det var veldig ubehagelig. Så var han (fastlegen) ganske hardhendt, og det syns jeg ikke var noe greit. Så jeg kan gjerne bruke han som fastlege, for han er flink fastlege, men gynekologisk undersøkelse, da går jeg til en gynekolog. De er mer profesjonelle og behagelige. Kanskje ikke mer omsorgsfulle, men mer omtenksomme, kanskje. Fastlegen er mer sånn: «Okey, kom nå og legg deg ned her så blir vi fort ferdige liksom», mens gynekologien er mer sånn «bare ta det helt med ro og dette skal gå fint». Det gir deg mer trygghet i situasjonen, for jeg synes det er ganske blottleggende når du er der.
Samlet sett demonstrerte intervjumateriale mye usikkerhet rundt fastlegens behandling, og kvinnene reflekterte også mye rundt legenes kompetanse og erfaring:
Sist jeg tok prøven hos fastlegen virket det ikke som hun visste hva hun gjorde. Jeg fikk kraftig blødning – og hun liksom – oi sann. «Er dette naturlig eller normalt da?» Så jeg tenkte «ja ja, du gjør ikke dette så ofte». Hun virket litt tafatt, nei, så jeg tenkte – ja ja, nå har jeg i hvert fall tatt prøven, håper den kan brukes
Tvil til anbefalinger og bristende tillit til praksis
I denne studien kom det klart fram at mangelen på etterlevelse blant annet henger sammen med at livmorhalskreftscreening bærer med seg flere former for opplevd usikkerhet, nøling og tvil som igjen kan formuleres i et sentralt spørsmål: «Hvor viktig er det egentlig å delta i slik livmorhalskreft-screening?» Med andre ord; selv om både helsemyndighetene, Livmorhalsprogrammet og kvinnene selv på et mer overordnet nivå trolig deler målet om å redusere kreft, er det en tankevekkende forskjell mellom myndighetenes anbefaling og kvinners etterlevelse. Fra kvinnenes ståsted handler det dels om noen bestemte forståelser knyttet til risiko for livmorhalskreft som på et vis nedtoner betydningen av screening, og dels om refleksjoner og erfaringer knyttet til selve den gynekologiske undersøkelsen. Selve den gynekologiske undersøkelsen framstår samlet sett som et ladet sosialt felt av medisinen hvor også ulike sosiale fortolkninger inngår, i form av følelser, mystifisering, usikkerhet rundt smerte, ubehag og tap av kontroll. Sett i dette lyset kan ikke-deltakelsen betraktes som en berettiget form for kjønnsulydighet – man nekter rett og slett å la kroppen sin skrives inn i en bestemt form for styringspolitikk.
I medisinsk utdanning og klinisk praksis er gynekologiske undersøkelser gjerne forstått som en bestemt medisinsk prosedyre, men vår analyse viser at sett fra kvinners ståsted er det stor usikkerhet knyttet til hva undersøkelsen handler om og hva slags sosial situasjon det dypest sett er. Fra forskningslitteraturen knyttet til (manglende) deltakelse i livmorhalskreftscreening finner vi overraskende lite søkelys på den gynekologiske undersøkelsen sett fra kvinners eget ståsted. Den er heller ikke beskrevet stort i invitasjonsbrevet til livmorhalsprogrammet. Enkeltstudier underbygger imidlertid at særlig undersøkelser av underlivet er noe mange kvinner vegrer seg for (Swahnberg et al., 2011; Tugut & Golbasi, 2014). Som disse studiene peker på, er det ikke uvanlig at kvinner opplever seg selv som sårbare i denne situasjonen, at de kjenner tap av kontroll eller at situasjonen kan være utålelig på grunn av tidligere seksuelle overgrep. . Mot dette bakteppet blir det mer forståelig at en betydelig andel av norske kvinner ikke deltar i dagens screeningprogram. Og selv om ikke-deltakelsen i liten grad framstår som ren aktivisme eller samlet protest, og kanskje nettopp derfor er oversett i deler av forskningen, viser våre funn at det å grue seg eller å egentlig ikke ville, dels hviler på en grunnleggende tvil ved dagens folkehelseanbefalinger og dels på mistillit til dagens medisinske praksis. Disse aspektene er etter vår oppfatning en type kunnskap som bør tas er med i betraktning når framtidas helsepolitiske tiltak utformes og evalueres, og da spesielt livmorhalskreftscreening.
Les mer om studien og boka den inngår i her: Kjønn, helse og marginalisering | Cappelen Damm Forskning
Fotnoter:
[i] Du finner mer om metoden og gjennomføringen av intervjuene i bokkapitlet.
Referanser
Bjørvik, E. (2024). Å kvitre som en sangfugl. I Solbrække, K. N., & Bondevik, H. (red) (2024). Kreftoverlevelse på nye måter. Scandinavian Academic Press. https://doi.org/10.62342/SAP.OA.2000
Butler, J. (1990). Gender trouble. Routledge.
Butler, J. (2004). Undoing gender. Routledge.
Butler, J. (2020). Kjønn, performativitet og sårbarhet (L. Holm-Hansen, Overs.). Cappelen Damm Akademisk.
Butler, J. (2000). Imitasjon og kjønnsulydighet [L. M. Rustad & I. W. Owesen, Overs.). Agora, (4), 68–89. (Opprinnelig utgitt 1997)
Davison, C., Smith, G. D. & Frankel, S. (1991). Lay epidemiology and the prevention paradox – the implications of coronary candidacy for health-education. Sociology of Health & Illness, 13(1), 1–19. https://doi.org/DOI 10.1111/1467-9566.ep11340301
Else-Quest, N. M. & Jackson, T. L. (2014). Cancer stigma. I P. W. Corrigan (Red.), The stigma of disease and disability: Understanding causes and overcoming injustices (s. 165–181). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14297-009
Foucault, M. (2020). Seksualitetens historie 1: Viljen til viten (E. Schaanning, Overs.). Pax Forlag.
Gele, A. A., Qureshi, S. A., Kour, P., Kumar, B. & Diaz, E. (2017). Barriers and facilitators to cervical cancer screening among Pakistani and Somali immigrant women in Oslo: A qualitative study. International Journal of Womens Health, 9, 487–496.
Hofvind, S., Iqbal, N., Thy, J. E., Mangerud, G., Bhargava, S., Zackrisson, S. & Berstad, P. (2023). Effect of invitation letter in language of origin on screening attendance: Randomised controlled trial in BreastScreen Norway. BMJ, 382, Artikkel e075465. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075465
Jordhus-Lier, D. (2023). Fokusgrupper som metode. Cappelen Damm Akademisk.
Leinonen, M. K., Campbell, S., Ursin, G., Tropé, A. & Nygård, M. (2017). Barriers to cervical cancer screening faced by immigrants: A registry-based study of 1.4 million women in Norway. European Journal of Public Health, 27(5), 873–879. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckx093
Marlow, L. A., Wardle, J. & Waller, J. (2015). Understanding cervical screening non-attendance among ethnic minority women in England. British Journal of Cancer, 113(5), 833–839. https://doi.org/10.1038/bjc.2015.248
Shepherd, M. A. & Gerend, M. A. (2014). The blame game: Cervical cancer, knowledge of its link to human papillomavirus and stigma. Psychology & Health, 29(1), 94–109. https://doi.org/10.1080/08870446.2013.834057
Swahnberg, K., Wijma, B. & Siwe, K. (2011). Strong discomfort during vaginal examination: Why consider a history of abuse? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 157(2), 200–205. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.02.025
Tugut, N. & Golbasi, Z. (2014). Aspects of emotional and physical discomfort in gynecologic examination: A study of Turkish women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 40(6), 1777–1784. https://doi.org/10.1111/jog.12409
Aasbø, G., Hansen, B. T., Waller, J., Nygård, M. & Solbrække, K. N. (2023). Unpacking the lay epidemiology of cervical cancer: A focus group study on the perceptions of cervical cancer and its prevention among women late for screening in Norway. Healthcare, 11(10), Artikkel 1441. https://doi.org/10.3390/healthcare11101441
Aasbø, G., Solbrække, K. N., Waller, J., Tropé, A., Nygård, M. & Hansen, B. T. (2019). Perspectives of non-attenders for cervical cancer screening in Norway: A qualitative focus group study. BMJ Open, 9(8), Artikkel e029505. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029505
