Diagnosens sosiale betydning og konsekvenser

I ADHD og det disiplinerte samfunn, redigert av Asle Tjora og Lisbeth Elvira Levang, ønsker de ulike forfatterne å vise at ADHD representerer noe mer enn et individuelt problem med medisinske løsninger. Bakteppet for boken er en dramatisk økning i bruken av ADHD-diagnosen i Norge og mange andre vestlige land. Bare fra 2004 til 2014 økte antallet barn og unge i skolealder som fikk resept på ADHD-medisiner med 197 prosent i Norge (Djupedal og Korshavn 2016, s. 85).

Boken viser blant annet at problemer som befinner seg på et strukturelt nivå, kan tilsløres og fremstilles som irrelevante når konsentrasjonsvansker, hyperaktivitet og impulsivitet kan løftes ut av, og tenkes uavhengig fra de institusjonelle sammenhengene hvor problemene oppstår. Dette gjelder særlig for skolen, den institusjonelle konteksten som ved siden av den medisinske er tettest forbundet med ADHD-diagnostisering. Med de kvalitative studiene som presenteres i boken, åpnes det for en bredere helse- og skolepolitisk diskusjon om hvordan vi håndterer avvik fra forventninger og atferdsproblemer hos barn.

Samfunnsfenomen

I følge Tjora og Levang (2016, s. 7) er bokens viktigste agenda å utvide forståelsen av ADHD ved å analysere diagnosen som et samfunnsfenomen. Bokens kapitler er skrevet av ulike forfattere, med utgangspunkt i delvis overlappende datagrunnlag og forskningsspørsmål: Ingvild Firman Fjellså og Maria Louise Karlsen analyserer diagnostiseringen av ADHD og spør om de fylkesvise forskjellene i diagnostiseringen av ADHD i Norge kan forklares ut fra organisatoriske og kompetansemessige forhold. Aina Olsvolds kapittel er basert på hennes doktorgradsavhandling (2012), og her undersøker hun hvordan barn opplever ADHD og hvordan de takler diagnosen ulikt, ved å avvise den, identifisere seg med den eller mer pragmatisk forhandle om dens betydning. De ulike strategiene som Olsvold identifiserer blir også utforsket i forhold til barnas sosial klassetilhørighet.

Lite empiri

Flere av de andre kapitlene baserer seg derimot på mindre omfattende studier. Siri Christine Næss og Aksel Tjora tematiserer mødres stillingtaken til ADHD når barna deres har fått diagnosen. Elise Farstad Djupedal og Runar Næss Korshavn presenterer mulige forklaringer på hvordan skolen og skolepolitiske ”styringsteknologier” kan ha medvirket til den dramatisk økning i ADHD-diagnostiseringer i Norge de siste 20 årene. Arne Olav Dahlshaug og Lisbeth Elvira Levang tar opp spørsmålet om ADHD bør forstås som ”arv eller miljø”.

Her blir det særlig viktig å poengtere at den ”biomedisinske diskursen”, som har inntatt en hegemonisk posisjon innenfor helsevesenet og det norske samfunnet mer generelt, ikke støttes av forskningen som kan påvise objektive sammenhenger mellom biologiske forhold og symptomene for ADHD. Det at ADHD-diagnosen stilles ut i fra deskriptive diagnosesystem, og fremkommer i en kontekst med mange aktører og hensyn, er et gjennomgangstema for hele boken.

Sosialkonstruktivisme

Det som forener bokens ulike kapitler er det som karakteriseres som et sosialkonstruktivistisk perspektiv hvor ADHD-diagnosen fortolkes på bakgrunn av en medikaliseringsprosess. Den sosialkonstruktivistiske tilnærmingen tar utgangspunkt i at grensen mellom sykdom (avvik) og helse (normalitet) ikke er definert av ”objektive kriterier alene”, men formes ”gjennom sosiale prosesser, eller i vid forstand samfunnsmessige forhold” (Tjora, Næss og Levang 2016, s. 19).

Displinering

Medikalisering defineres her som en historisk og sosiokulturell prosess hvor et tidligere ikke-medisinsk avvik går over til å bli definert i medisinske termer, vanligvis som en sykdom eller en forstyrrelse (Conrad 1992). Siden ADHD behandles med sentralstimulerende legemiddel som virker atferdsregulerende, vil diagnosen og behandlingen også fremstå som en måte å kontrollere den avvikende atferden: Når et barns atferd ikke samsvarer med de forventningene som preger de institusjonene det inngår i – slik disse er utformet i barnehage, skole og familie – og ikke synes å la seg korrigere av rådende pedagogiske praksiser eller oppdragelsesteknikker, kan oppførselen ses på som symptomer som legges til grunn for et sykdomsforhold. Dette kan imøtekommes med ulike former for behandling som har atferdsregulerende og normaliserende effekt.

Uttalt konsentrasjonssvikt, uro, rastløshet og impulsivitet kan vurderes som kliniske kjennetegn med hovedårsak i en nevrologisk utviklingsforstyrrelse (Folkehelseinstituttet 2015). Helsemyndighetene råder til å behandle med legemiddel når symptomene er så omfattende at det medfører vesentlig funksjonsnedsettelse som har konsekvenser for å fungere i hverdagen (Helsedirektoratet 2014). I denne sammenhengen kan ikke rådet om medisinering utelukkende forstås som å tjene en sykdomshelbredende rolle. Det vil også innebære en disiplinerende normalisering av de diagnostiserte barna.

Medisinsk håndtering av uønsket variasjon

Medikaliseringsperspektivet får frem hvordan uønsket atferd formes og håndteres på nye måter når den omfavnes av det medisinske fagfeltet – som sektorisert samfunnsinstitusjon med høy grad av legitimitet og tillit, og dermed også tilsvarende innflytelse og makt. I følge Tjora, Næss og Levang (2016, s. 24) er ikke poenget å avvise eksistensen av biologisk variasjon, eller relevansen av å behandle noen av disse medisinsk, men å påpeke ”at utviklingen av medisinske behandlingsregimer kun representerer én av mange mulige handlingsmønstre for å bearbeide mange (uønskede) variasjoner”. I denne sammenhengen etterlyses det større forsiktighet i bruken av medisinsk behandling av ADHD-diagnostiserte barn, siden vi ikke vet nok om langtidseffektene og årsakene til symptomene som behandles.

En skepsis til rent biologiske og genetiske årsaksforklaringer kombineres med et moralsk motivert ønske om å ”bidra til et samfunn som er mindre besatt av forskjellen mellom det normale og unormale” (Tjora og Levang 2016, s.7). Forfatterne gir imidlertid ingen konkrete forslag til hvordan den uønskede atferden kan håndteres på en bedre måte.

Forståelse og håndtering av en diagnose

Som leser deler jeg forfatternes forhåpning om at boken vil nå ut til studenter innenfor sosial- og helsefag, lærerstudenter, og dem som arbeider i skolen og helsetjenester rettet mot barn og unge. Ved flere anledninger skulle jeg likevel ønsket mer gjennomarbeidede teoretisk resonnement og sterkere empiri. Olsvolds kapittel om barns fortellinger om ADHD er et unntak i denne sammenhengen, men får også frem at vi mangler mer omfattende samfunnsvitenskaplig forskning på medisinske diagnoser som ADHD i Norge. Olsvolds teoretiske og metodiske ambisjonsnivå er betraktelig høyere enn i de andre analysene: Hun ønsker å ”utvikle komplekse analyser av komplekse subjekter, hvis ubevisste prosesser øver en konstant innflytelse på og blir influert av relasjonelle, materielle og kulturelle forhold” (Olsvold 2016, s. 47). Olsvolds analyse antyder at det er en relasjonen mellom sosial klasse og hvordan barn gir mening til og håndterer ADHD-diagnosen, og at denne relasjonen bør undersøkes nærmere. Klasse syntes å ha en betydning for hvordan de intervjuede barna oppfattet seg selv og ”sin ADHD”, og deres forestillinger om hvilke utviklingsmuligheter de hadde. Et mønster var at middelklassebarna generelt hadde en mer reflekterende og mindre determinert tilnærming til diagnosen enn arbeiderklassebarna.

ADHD – mer enn sosial avviksregulering

Som leser, og på bakgrunn av Olsvolds funn, lurer jeg på om det fortsatt, og i alle tilfeller er like relevant å beskrive diagnostisering og medisinering som en avvikshåndtering som mer entydig stigmatiserer den diagnostiserte. Det vil i alle tilfeller være behov for bedre kunnskap om hvem som diagnostiseres, hvordan dette oppleves og hvilke sosiale effekter det kan sies å ha. Med fokuset på medisinens disiplinerende og normaliserende virkninger nedtones også betydningen av at de som opplever stor grad av uoppmerksomhet, hyperaktivitet, og/eller manglende impulskontroll mest sannsynlig – og da særlig i skolen – vil oppleve dette som å «få» ulike former for psykisk lidelser.

Psykiatriske diagnoser kan i mange sammenhenger være den kulturelt aksepterte måten å uttrykke lidelse på, slik den fanger opp utilpasshet, ulykkelighet eller sinne (Madsen 2010). Barn som ikke klarer å styre seg selv og som sliter på skolen, eller hele familier som sliter i hverdagen, kan gjennom en diagnose som ADHD få et utløp og en støtte i en akseptert medisinsk forklaring, som i tillegg gir tilgang til rådgiving, spesiell tilpasning i klasserommet, støtte til familien og medikamentell behandling (Ibid). Disse forholdene er selvsagt ikke et argument mot å utforske ADHD som et mer komplekst sosialt fenomen, men de gjør det relevant å spørre hvordan de anvendte teoretiske perspektivene kan bidra til positive endringer og bedre løsninger for de det gjelder.

Mer empiri

De anvendte argumentene mot individualisering av strukturelle problemer i skolesystemet er blitt fremmet tidligere og har i liten grad påvirket utviklingen av pedagogiske og medisinske tjenester i Norge. Det virker derfor lite sannsynlig at de vil få større politiske konsekvenser med den nye boken. Selv om Tjora og de andre bidragsyterne legge til rette for en kritisk refleksjon rundt ADHD-diagnosen, blir det opp til leseren å tenke videre på hvordan de sosiale, helsemessige og pedagogiske forholdene rundt ADHD-diagnosen kan gjøres til gjenstand for mer konkrete evalueringer, ansvar og endring.

Selv tror jeg at tematiseringen av sosialt avvik og medikalisering ville blitt beriket av en mer omfattende empirisk analyse av lærere, foreldre og barns opplevelse av diagnosen, både som grunnlag for en videre samfunnskritikk og for mulige endringsforslag til den gjeldende helse- og skolepolitikken.

Referanser

Conrad, P. (1992): “Medicalization and Social Control.” Annual Review of Sociology, 18:

209-232.

Folkehelseinstituttet (2015). Tema ADHD. Hentet 06.07.2016 fra www.fhi.no/tema/adhd

Helsedirektoratet (2014): ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. Rett diagnose – individuell behandling. Oslo: Helsedirektoratet.

Madsen, O.J. (2010): Den terapeutiske kultur. Oslo: Universitetsforlaget.

Olsvold, A (2012): Når ADHD kommer inn døren. En psykososial undersøkelse av barns, mødres og fedres forståelse av ADHD-diagnose og -medisinering. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo, Psykologisk institutt.

Tjora og Levang (red.) (2016): ADHD og det disiplinerte samfunn. Bergen: Fagbokforlaget.