En sosiologisk tilnærming til sosiale helseforskjeller

Til tross for tiår med utjevningspolitikk er det ennå dramatiske helseforskjeller mellom samfunnsklassene i Norge. – Sosiale årsaksmekanismer forklarer en større andel av variasjonen i helse enn biologiske faktorer, sier PhD-kandidat Elias Nosrati ved Cambridge i dette intervjuet.

I den kritiske samfunnsforskningen eksisterer det en lang tradisjon for å forske på sammenhengen mellom sosial posisjon og helse. Blant de viktigste forløperne regnes folkehelsepioneeren Rudolf Virchow, som i sin tid erklærte medisinen for en samfunnsvitenskap, og Friedrich Engels’ studie av arbeiderklassens livsvilkår i Manchester. De siste tiårene har forskning på sosiale helseforskjeller vokst fram som et av samfunnsfagenes mest produktive felter, med store fagmiljøer både i Norge og i Storbritannia.

Tverfaglighet er en nødvendighet

En av de som for tiden forsker på forholdet mellom politisk økonomi, medisin og helse er PhD-kandidat Elias Nosrati ved Cambridge-universitet i England. I dette intervjuet forteller han om bakgrunnen for sin egen forskning, og hvordan han ved hjelp av statistiske teknikker har avdekket de geografiske årsakene til sosiale ulikheter i helse i Oslo.

Elias Nosrati

Elias Nosrati, PhD-kandidat i sosiologi ved Cambridge University (Foto: Cambridge).

Du forsker på sosial ulikhet i helse, et forskningsområde som befinner seg i tverrsnittet mellom sosiologi, sosialepidemiologi og medisin. Kan du si litt generelt om helseulikhetsforskning, og hva som er din tilnærming til feltet?

– Slik jeg ser det, innebærer helseulikhetsforskning to sentrale analytiske og metodologiske utfordringer.

For det første, dreier det seg om å bryte ned epidemiologiske modeller som stort sett hevder at ulikheter i helse mer eller mindre utelukkende har opphav i isolerbare, mikrobiologiske risikofaktorer. Fra et samfunnsvitenskapelig perspektiv, gjelder det å fremheve sosialt forankrete årsaksmekanismer, som empirisk sett forklarer en langt større andel av variasjonen i helse rundt om i verden. Man vet for eksempel at enorme mengder ressurser investeres i «genome-wide association studies» (GWAS, studier av forholdet mellom genetisk arvemateriale og sykdom), til tross for at disse generelt forklarer mindre enn 3% (som oftest < 1%) av observert variasjon i sykdomsforekomst.

Sosiologiske tilnærminger til helse og sykdom, derimot, har som oftest langt større kapasitet til å avdekke komplekse distribusjonsmønstre, spesielt ved å understreke at helse og sykdom ikke alltid er grunnfestet i individet.

Når det er sagt, gjelder det (for det andre) å bryte ned det antatte motsetningsforholdet mellom det sosiale og det biologiske. Man har ofte prøvd å anslå hvilken andel av en årsakseffekt som kan tilskrives det sosiale på den ene siden, og det biologiske på den andre. Nyere forskning, derimot, antyder at sosiale og biologiske fenomener er gjensidig integrert på en måte som ikke lar seg gjenforene med tradisjonelle innfallsvinkler. Fremtidig forskning har dermed ikke annet valg enn å være tverrfaglig.

Nyere forskning antyder at sosiale og biologiske fenomener er gjensidig integrert på en måte som ikke lar seg gjenforene med tradisjonelle innfallsvinkler.

De geografiske årsakene til sosiale helseforskjeller i diabetes

I artikkelen din om geografiske ulikheter i diabetes kommer du inn på det som i forskningslitteraturen beskrives som det «nordiske helseparadokset». Kan du beskrive hva dette paradokset handler om, og hvordan det kan forklares?

– Det «nordiske helseparadokset» er et begrep som har blitt brukt til å beskrive en tilstand hvor relativt store helseulikheter finnes i skandinaviske land, til tross for en sterk velferdsstat som (historisk sett) forebygger fremveksten av andre typer for ulikhet. Hvordan har det seg at sykdomsbyrden i nordiske land er mer eller mindre like skjevt fordelt som i andre land hvor sosiale, politiske og økonomiske forskjeller er langt mer fremtredende?

Én mulig forklaring, som jeg fremhever i artikkelen i European Journal of Public Health, er at helse er geografisk forankret: ulikheter i den geografiske fordelingen av helserelaterte ressurser (f.eks. helsekost, treningsanlegg, eller «fast food») kan bidra til å utforme stedsbaserte mønstre i sykdomsforekomst. I denne artikkelen viser jeg at de aller fleste fast food-kjeder befinner seg på østkanten av Oslo, mens de aller fleste treningsanlegg og helsekostbutikker befinner seg på vestkanten. Etter justering for en rekke mulige spuriøse årsaker viser jeg at dette geografiske mønsteret har en statistisk signifikant effekt på diabetesforekomst.

Territoriell stigmatisering

Ifølge Nosrati trengs det mer mer forskning og bedre data for å avdekke dypere årsakssammenhenger mellom geografi, sosial ulikhet og diabetes.

– En sentral sosiologisk hypotese, som fortjener empirisk utforsking i fremtiden, er at det Wacquant kaller «territorial stigmatisering» assosiert med symbolsk devaluering av (tidligere) arbeiderklassedistrikter bidrar aktivt til helseulikheters sosiale geografi. Med andre ord: det nordiske helseparadokset må forklares ved hjelp av et analytisk rammeverk som tar både materielle og symbolske divisjoner i betraktning.

I tillegg til logistisk regresjon benytter du deg av «spatial autokorrelasjon» for å studere den geografiske distribusjonen av diabetes. Kan du si litt om metoden og hvordan du bruker den?

– Spatial autokorrelasjon måler graden av sammenklynging av et utfall (f.eks. diabetesforekomst) i fysisk rom. Man kan med andre ord eksplisitt modellere det geografiske aspektet ved helseulikheter. Dette er ikke tilfellet i konvensjonelle regresjonsmodeller. Ved å bruke «spatial autokorrelasjon», kan man vurdere i hvilken grad fysisk rom utøver en effekt på helseutfallet som er statistisk uavhengig av individuelle risikofaktorer.

Forsker med de store

Du har skrevet to artikler i samarbeid med Michael Marmot, leder for WHOs kommisjon om sosiale helsedeterminanter og en av helseulikhetsforskningens mest framtredende skikkelser. Kan du si litt om hvordan samarbeidet oppsto, og hvordan det har fungert?

– Min PhD-veileder ved Cambridge, professor Lawrence King, er en etablert forsker i feltet og har et omfattende nettverk, som inkluderer Marmot. Vi inviterte Marmot til å jobbe med oss, og i ettertid fikk jeg anledning til å treffe ham personlig og planlegge fremtidige prosjekter.

Hvilke prosjekter jobber du med nå?

– Akkurat nå forsker jeg først og fremst på helseulikheter i USA. Jeg ser på hvordan makrostrukturelle faktorer, som arbeiderklassefragmentering i kjølvannet av deindustrialisering, eller framveksten av en straffende og disiplinær sosialpolitikk, kan forklare voldsomme byks ikke bare i helseulikheter, men også i absolutte dødelighetsrater for visse fraksjoner av den amerikanske befolkningen i nyere tid. Et eksempel på denne forskningen ble nylig publisert i International Journal of Epidemiology.