Sosioøkonomisk ulikskap i helse – nok empiri, meir teori?

Ei re-vitalisering av det teoretiske rammeverket er heilt nødvendig dersom me skal komme noko særleg vidare med forskinga på sosioøkonomisk ulikskap i helse.

I Noreg i dag lev ein person som har grunnskuleutdanning som sitt høgste utdanningsnivå om lag 6-7 år kortare i gjennomsnitt enn ein person med høgskule- eller universitetsutdanning. Slike systematiske helseulikskapar finnes samstundes mellom personar etter deira inntektsnivå; til meir pengar du tener, til lenger lev du. Klare helseskilnadar finnes også mellom folk som er i og utanfor arbeidsmarknaden, der både arbeidsledige og mottakarar av økonomisk sosialhjelp har (til dels mykje) dårlegare helsetilstand enn personar som er i jobb.

Det er viktig å understreke at det ikkje berre er dei som er lågast i det sosiale hierarkiet som skil seg negativt ut. Nei, det er heller slik at helsa blir betre for kvart einaste trinn ein beveg seg oppover den sosioøkonomiske rangstigen (ofte omtala som sosiale helsegradientar): Dei med grunnskuleutdanning lev kortare enn dei med vidaregåande utdanning, som igjen lev kortare enn dei med bachelorgrad. Slike helsegradientar finnes «over alt», og det er til og med slik at folk med midlertidig stillingskontrakt har dårlegare helse enn dei med fast kontrakt.

Dei med grunnskuleutdanning lev kortare enn dei med vidaregåande utdanning, som igjen lev kortare enn dei med bachelorgrad

Kvifor oppstår desse systematiske helseulikskapane? Og korleis i all verden skal me forstå dette? For å svara godt på begge spørsmål er me nøydd til å re-vitalisere det teoretiske rammeverket. Men før endogenitetspolitiet kjem gallopperande på ein dansk varmblodshest for å arrestera meg: Ja, her er det sjølvsagt seleksjonsproblematikk. Det er for eksempel ikkje slik at personar med lite formell utdanning lev kortare og mindre helserike liv eine og åleine fordi dei har lite formell utdanning. Det kan vera ei heil rekke bakanforliggande og mellomliggande mekanismar som speler ei viktig rolle, der til dømes genetisk predisposisjon for sjukdom, kognitive ferdigheter, og personlegdom er aktuelle kandidatar.

Men sjølv etter fleire tiår med forsking veit me overraskande lite om korleis og kvifor sosioøkonomisk ulikskap i helse oppstår. Og dei ovanfor nemnde helsegradientane består, sjølv etter omfattande statistisk kontroll for alle tenkelege (og utenkelege) bakgrunnsfaktorar. Det er derfor mykje som tyder på at det å vere lågare nede på den sosioøkonomiske rangstigen – anten det gjeld utdanning, arbeid, eller inntekt – i seg sjølv er skadeleg for helsa.

Litt meir om seleksjon og kausalitet og sånn

Teoriutvikling kan vise seg å bli svært nyttig for helseulikskapforskinga i tida framover, og me kjem snart inn på grunnane til det. Men først så er det eit essensielt poeng som må hamrast inn ettertrykkeleg: det som somme tider vert referert til som eit ”seleksjonsproblem” er i mange tilfelle ein viktig kausal prosess. La oss i det følgjande ta utgangspunkt i samanhengen mellom arbeidsløyse og helse.

Personar som har dårleg helsetilstand (for eksempel leddgikt og migrene, eller meir sjeldne lidingar som spinal muskelatrofi og blødarsjukdom/hemofili) kan oppleve vanskar med å holde tritt med undervisinga på vidaregåande, blant anna på grunn av stort fråvær knyta til sjukdomen og/eller manglande overskot og energi til å legge ned ein stor nok arbeidsinnsats. Dette kan naturlegvis gå ut over karakternivå, og kanskje til og med ende i drop-out, noko som igjen vil verke inn på moglegheitene på arbeidsmarknaden.

Personar utan fullført vidaregåande skulegang har større sannsyn for å få jobb i konjunktursensitive bransjar, der risikoen for å bli oppsagt er relativt stor. Arbeidsløyseperioden kan dessutan vise seg å bli ekstra lang for dei som har dårleg helsetilstand fordi arbeidsgjevarar ofte er skeptiske (av fleire og tidvis gode grunnar) til å tilsetje nokon med eit helseproblem.

Ei langvarig arbeidsløyse kan føre til ei forverring av helsetilstanden, og spesielt dersom den økonomiske situasjonen vert såpass prekær at ein må nedprioritere legebesøk, fysioterapi, sunne matvarer, medlemskap på treningssenter, og så vidare. I tillegg vil det vedvarande stresset og uromomentet rundt det å ikkje ha jobb vere ei stor mental belasting, og arbeidsløyse kan derfor vere ein utløysande faktor som fører til for eksempel angst eller depresjon.

I eit slikt hypotetisk (men langt frå urealistisk) scenario kan ein argumentera for at arbeidsløysa i seg sjølv har hatt relativt lite å seie for helsa til person X. Men arbeidsløyseperioden har kanskje forverra den eksisterande helsetilstanden noko, samt moglegvis ført til komorbiditet (ein kombinasjon av leddgikt og depresjon, til dømes).

Dårleg helsetilstand vil ofte verka negativt inn på utdanningstileigning, samt føre til svekka sjansar på arbeidsmarknaden (både direkte, og indirekte via manglande utdanningskvalifikasjonar)

Poenget med dette litt langdryge eksempelet er som følgjer: både helsestatus og sosioøkonomisk posisjon vert akkumulert over (lang) tid, og dei kan samstundes vere tett samanvevd. Dårleg helsetilstand vil ofte verka negativt inn på utdanningstileigning, samt føre til svekka sjansar på arbeidsmarknaden (både direkte, og indirekte via manglande utdanningskvalifikasjonar). Laus tilknyting til arbeidsmarknaden og låg (eller fluktuerande) inntekt kan igjen verka negativt tilbake på helsetilstand, gjennom myriadar av mellomliggande mekansimar.

Med andre ord: sjølv om den negative kausale effekta av arbeidsløyse på helse er nokså svak, så er likevel den statistiske samanhengen mellom helsetilstand og arbeidsløyse svært sterk. Liknande resonnement er akkurat like gyldige for andre sosioøkonomiske indikatorar, som utdanning, inntekt og yrkesstatus. For alle desse indikatorane er det ein fare for å modellera seg vekk frå verkelegheita dersom ein er for opphengt i å lokalisera ”eksogene sjokk”.

Dette betyr sjølvsagt ikkje at ein berre skal nytta deskriptiv statistikk dersom ein er opptatt av sosioøkonomisk ulikskap i helse. Mange interessante forskingsspørsmål av stor helse- og sosialpolitisk relevans kan best undersøkast ved hjelp av eksperimenter og/eller stringent økonometrisk modellering. Og dersom ein er interessert i den kausale effekta av (låg versus høg) sosioøkonomisk posisjon på helse, så er ein (som regel) nøydd til å «barbere vekk» ein del seleksjonseffektar, for eksempel gjennom å berre analysere individ som har god helsetilstand i baseline.

Men ein må heller ikkje gløyme at desse seleksjonseffektane ofte er essensielle tannhjul i forklaringsmaskineriet, og det er nettopp gode forklaringar som er ei mangelvare i helseulikskapsforskinga i dag. Eit første skritt på vegen mot betre forklaringar kan vere å bytte ut omgrepet ”seleksjonseffekt”, som er altfor upresist. Kanskje ”helserelatert sosial mobilitet” er eit ok alternativ som understreker at helsetilstand kan spele ei viktig rolle for kvar folk hamnar i det sosioøkonomiske hierarkiet. Men i jakta etter betre forklaringar, må nok enda sterkare lut til.

Teoretisk rammeverk – trengs det ei re-vitalisering?

Det finnes ei enorm mengde empiri – med både epidemiologiske, sosiologiske, og helseøkonomiske innfallsvinklar – som viser ein robust samanheng mellom låg sosioøkonomisk posisjon og høgare dødelegheit/dårlegare helse og livskvalitet, men me veit forsvinnande lite om kvifor desse helseulikskapane oppstår. Dette tyder kanskje på at det har blitt via for lite tid og krefter til teoriutvikling dei seinare åra, og på dette feltet bør sosiologar ha noko å bringe til torgs.

Bare til oppklaring: Med teoriutvikling meiner eg ikkje nødvendigvis klassiske lenestolssosiologiske øvingar med ein tjukk bunke bøker akkompagnert med djupe, tunge tankar. Dette kan vere eit viktig første steg, men det er sannsynlegvis samspelet mellom teoretisk nybrotsarbeid og godt, empirisk handtverk som vil føre til dei største kunnskapsmessige framstega.

Nyare forsking tyder på at personar med høgare utdanningsnivå får meir intensiv behandling i perioden før dei dør, samanlikna med personar med lite formell utdanning som dør av same type sjukdom. Kvifor er det slik?

Når det gjeld nøyaktig kva teoretiske rammeverk som bør brukast (eventuelt utviklast), så er det sjølvsagt avhengig av kva forskingsspørsmål ein undersøker. La oss derfor ta nok eit eksempel: Nyare forsking – blant anna av Jon Ivar Elstad, kollega på NOVA – tyder på at personar med høgare utdanningsnivå får meir intensiv behandling i perioden før dei dør, samanlikna med personar med lite formell utdanning som dør av same type sjukdom. Kvifor er det slik? Kanskje har dei døyande med høg utdanning ressurssterke pårørande som er meir effektive i å legge press på helsepersonell (og for eksempel får dei til å legge ned ein ekstra stor innsats).

Eventuelt så er det slik at legar og sjukepleiarar opplev større kommunikasjonsvanskar med personar som har lite formell utdanning, noko som kan føre til misforståingar og dårlege val mot slutten av livet. Her trengs det rett og slett meir forsking, og kanskje særleg med kvalitative perspektiv.

Sosioøkonomiske ulikskapar i helse er eit resultat av ei lang rekke kumulative prosessar over livsløpet, og dei underliggande årsakene til den skeive fordelinga av helsetrøbbel er ofte svært kompliserte. Det kanskje mest ideelle for helseulikskapsforskinga hadde vore å utvikla eit overordna teoretisk rammeverk som både kan ta høgde for helserelatert sosial mobilitet, samt den (potensielt) skadelege helseeffekta av det å vere lågt nede på den sosioøkonomiske rangstigen.

Her kan moglegvis klasseteori (i ein eller annan form) vere eit godt utgangspunkt, men dei fleste (eller alle?) klasseomgrep er utvikla med andre ting i mente enn helse og livskvalitet, og kan derfor vise seg å vere nokså dårleg eigna. Her er det, med andre ord, mange spørsmål, og få (teoretiske) svar enn så lenge.